Fowler 等[29]在对 HCC 高危因素背景下的 380 个

简介: Fowler 等[29]在对 HCC 高危因素背景下的 380 个观察结果研究中,113 名影像科医生分别记录每个病灶结节的主要征象及 LI-RADS 分类,结

美国放射学院(ACR)于2011 年发布了肝脏影像报告和数据系统(LI-RADS)的首个版本,旨在将 HCC 征象术语标准化、诊断与治疗预后报告以及影像数据资料收集标准化。

随着知识的累积和新证据的出现,ACR 又相继发布了 2013、2014、2017 及 2018 版LI-RADS指南[3-6]。

本文就 LI-RADS 指南主要征象及分类在 HCC 诊断及预后中的应用价值予以综述。

在 2018 版 LI-RADS 指南中[6],将未经治疗过并且没有病理结果证实的肝癌高危因素病人的观察结果分类为 LR-NC、LR-1~5、LR-M 及 LR-TIV。

LR-1、LR-2 分别表示观察结果肯定为良性病变、良性可能性大;LR-3 表示观察结果为可疑恶性病变,可能是 HCC,也可能是除外 HCC 的其他恶性肿瘤;LR-4 表示观察结果为 HCC 的可能性较大;LR-5 表示观察结果肯定为HCC。

LR-M 表示观察结果可能或者是明确的恶性病变,但不一定是HCC。

LR-TIV 表示观察结果为明确的恶性病变,并且有血管浸润的征象。

2018 版 LI-RADS 指南做了 2 处较大的修改, 分别是主要征象增大(阈值以上)及 LR-5 标准的修改及简化。

为了使肝癌高危因素病人观察结果的影像征象标准与 AASLD 一致, 2018 版 LI-RADS 指南将主要征象增大的定义修改并简化为在 6 个月内肿块直径增加>50%。

2LI-RADS 在 HCC 诊断中的应用2.1LI-RADS 征象在 HCC 中的诊断效能2.1.1动脉期高强化LI-RADS 指南[6]动脉期高强化分为非环形动脉期高强化和环形动脉期高强化。

非环形动脉期高强化是 HCC 最常见的主要特征,同时也是 LI-RADS 主要征象[8]。

环形动脉期高强化是 LR-M 分类的主要征象,可以作为HCC 与肝脏其他恶性肿瘤鉴别要点。

Kim 等[10] 在 96 例 HCC 高风险病人的 116 个高危结节研究显示,非环形动脉期高强化诊断 HCC 的敏感度高达 84%,将非环形动脉期高强化和非边缘性廓清联合诊断 HCC 的敏感度与特异度分别为 67%、99%。

2.1.2非边缘性廓清非边缘性廓清是 LI-RADS 的另一主要征象,表现为 CT 或 MRI 增强从动脉早期到延迟期密度或信号持续减低,并低于周围正常肝实质。

但是,Alhasan等[14]对 59 例可疑 HCC 病人的 104 个高危结节研究显示,CT 增强门静脉期廓清诊断 HCC 的敏感度和特异度分别为 81.6%、67.9%,原因可能是检查方式的差异。

Kim 等[15]在病理证实的 178 例病人的 203 个 1~3 cm 肝结节的研究中,按出现廓清的期相分为仅在门静脉期廓清、门静脉期廓清或移行期廓清、门静脉期廓清或移行期廓清或肝胆特异期廓清3 组,结果显示,3 组不同期相出现廓清诊断 HCC的敏感度分别为 75.3%、90.9%、95.2%,特异度分别为 82%、82%、94.1%,研究表明将门静脉期廓清延迟至移行期甚至是肝胆特异期,不仅明显提高其诊断 HCC 的敏感度,而且没有明显降低其特异度。

2.1.3增强假包膜增强假包膜在增强 MRI 或 CT 上表现为信号或密度在门静脉期或延迟期肿瘤边缘强化程度高于病灶主体,在病理上表现为纤维包膜,其形成是肿瘤细胞与肝细胞相互作用及各种酶、生长因子及细胞因子作用下星状细胞而产生胶原纤维的结果[16]。

病灶大小和直径增大(阈值以上) LI-RADS 指南病灶大小定义为在检查最清楚的时相、序列中测得观察结果的边缘之间的最大径。

2.1.4肝胆特异期低信号Gd-EOB-DTPA MRI肝胆特异期低信号是 LI-RADS 指南中诊断肝脏恶性肿瘤的一个重要辅助征象,表现为在肝胆特异期观察结果的信号低于周围正常肝组织。

Gd-EOB- DTPA MRI 增强扫描对肝脏乏血供病变具有一定的鉴别诊断作用,特别是肝胆特异期对于肝硬化再生结节、不典型增生结节和早期 HCC 之间的鉴别诊断[22]。

Golfieri 等[23]对肝硬化病人中的 215 个<2 cm 的可疑 HCC 结节进行研究,结果显示肝胆特异期低信号评估肝结节的敏感度、特异度、准确度及阳性预测值和阴性预测值分别为 88.4%~99.4%、88%~ 95%、88%~98.5%、97%~99%和 65%~97.5%,特别是评估增生结节或早期肝癌的敏感度要比动态增强MRI 高 11%。

因为一些良性病变和其他恶性肿瘤(如血管瘤、转移瘤等)也可以表现为肝胆特异期低信号,这也是LI-RADS 指南中没有将其作为主要征象的重要原因。

所以,肝胆特异期低信号在诊断 HCC 中的应用还有待于进一步研究,以提高其诊断 HCC 的特异度,同时结合其在诊断 HCC 敏感度的优势,有望能进一步完善 LI-RADS 指南。

2.2LI-RADS 分类在 HCC 诊断中的应用2.2.1LR-1、2 类表示观察结果良性病变和可能良性病变。

LI-RADS 的主要使用者是影像科医生, 因此对于 LI-RADS 指南使用的简单性、可重复性以及一致性非常重要。

在 Denport 等[27]研究中,10 名影像科医生(高年资组、低年资组各 5 名)分别记录100 个观察结果的非环形动脉期高强化、门静脉期非边缘性廓清及增强假包膜等主要征象,同时进行LI-RADS 分类,结果显示,非环形动脉期高强化、门静脉期非边缘性廓清及增强假包膜的总体一致性相关系数分别为 0.67、0.48、0.52,高年资组和低年资组 LI-RADS 分类一致性相关系数分别为 0.43、0.35;研究还显示,在 HCC 的 3 个主要征象中,非环形动脉期高强化的一致性相对较高,门静脉期非边缘性廓清及强化假包膜的一致性中等,LI-RADS 分类诊断 HCC 的一致性也比较低;相较于 LI-RADS 高年资组,低年资组应用 LI-RADS 的一致性比较低。

杨等[28]对 134 个肝硬化高危结节的研究显示,2名影像科医生对 2018 版 LI-RADS 征象非环形动脉期高强化、非边缘廓清以及强化假包膜及肝胆特异期低信号的 Kappa 值分别为 0.703、0.751、0.434、1.000,2 名医师对 LI -RADS 分类的 Kappa 值为 0.68,一致性良好。

Fowler 等[29]在对 HCC 高危因素背景下的 380 个观察结果研究中,113 名影像科医生分别记录每个病灶结节的主要征象及 LI-RADS 分类,结果显示,LI-RADS 分类的一致性相关系数为 0.67,动脉期高强化、门静脉期廓清、增强假包膜的一致性相关系数分别为 0.87、0.85、0.84。

总之,影像科医生对 LI-RADS 分类及主要征象的判读一致性良好。

随着 LI-RADS 的更新以及影像科医生对 LI- RADS 不断学习及研究,LI-RADS 主要征象以及分类使用的一致性均较高。

ACR 前后更新的几个版本的 LI-RADS 指南中,LI-RADS 分类中的 LR-1、LR-2 类明确诊断为良性病变、可能为良性病变。

Jha 等[30]在对 HCC 高危因素病人良性观察结果和可能良性观察结果 LI- RADS 分类的研究表明,由于影像上可观察到的肝硬化结节一般<1 cm,CT 和 MRI 平扫的密度或信号与周围肝实质相近或者稍低,增强扫描结节的强化方式与邻近组织也相近,因此这一类的肝硬化结节可以不进行 LI-RADS 分类。

但是,对于不典型增生结节,虽然是良性病灶,但其后期的强化方式可类似于 HCC,因此可以将这类结节分为 LR-3,甚至是 LR-4。

对于肝硬化背景的肝囊肿及典型肝血管瘤、脂质沉积,影像科医生可将其分为 LR-1,融合纤维化和局灶性瘢痕通常为 LR-2 或 LR-3。

随着肝硬化的进展,血管瘤可能受到肝纤维化的影响,出现一些不典型的征象,如 T2WI 上观察结果的信号减低、直径缩小、动脉期边缘强化但延迟期强化不明显等,影像科医生可将出现这些征象的血管瘤分为LR-2~4,但是不能将其归类为 LR-5。

对于灌注异常,原因可能是肝硬化造成的门静脉分流、血窦扩张或者是血栓及肿瘤的形成;灌注异常的形态可分为楔形、结节状和小片状;楔形灌注异常被归类为LR-2,而结节状和小片状可看作 LR-3 或 LR-4。

LR-3 主要包括一些具有结节状或小片状的灌注异常、不典型血管瘤以及具有 1~2 个恶性特征的增生结节和部分小肝癌,HCC 约占 37%。

Kierans 等[31]对 144 个观察结果用 2017 版 LI-RADS 进行分类,LR -3、 LR -4、LR -5、LR -TIV +LR -5 分类的 HCC 分别占11.4%~26.9% 、50% ~76% 、83.0% ~95.1% 和 83.3%~ 100%。

LR-5/LR-TIV+LR-5 诊断 HCC 的敏感度为59.7%~71.4%,特异度为 85.0%~96.8%,结果表明2017 版 LI-RADS 对 HCC 的诊断性能较高,同时LR-5/TIV+LR-5 联合诊断 HCC 的特异度良好,而敏感度则呈中等水平。

van der Pol 等[32]根据 2014 版及 2017 版 LI-RADS 进行的一项 Meta 分析结果显示,分类为 LR-5 的 HCC 和肝脏其他恶行肿瘤分别占 94%、97%,LR-4 的分别占 74%、80%,LR-3 的分别占 38%、40%,LR-2 的分别占 13%、14%,而 LR-1的两者均为 0,分类为 LR-TIV 的 HCC 和肝脏其他恶行肿瘤分别占 79%、92%,观察结果 LR-M 分别占 36%、93%,结果表明 LR-3 分类的 HCC 和肝脏其他恶性肿瘤的占比均较低,分类为 LR-4、LR-5 的 HCC 和肝脏其他恶性肿瘤占比较高,LR-M 分类的 HCC 占比较低,但肝脏其他恶性肿瘤的占比则较高。

LR-M 表示观察结果可能或者是明确的恶性病变, 主要用于除外 HCC 的肝脏其他恶性肿瘤,包括肝内胆管癌(iahepatic cholangiocarcinoma,ICC)、混合型肝癌(HCC-ICC)、其他非 HCC 的恶性肿瘤。

LR-M 分类主要是为了鉴别肝细胞来源与非肝细胞来源的肿瘤,非肝细胞来源肝癌又以 ICC 为主,所以 LR-M 的主要征象是鉴别 HCC 与 ICC。

Jeon 等[33]应用 2017 版 LI-RADS 对 70 例 HCC 和 70 例 HCC-ICC 进行研究,70 例 HCC-ICC 分类为 LR-M、LR-4/5 和 LR-TIV 分别占 61.4%、37.1% 和 1.4%,70 例 HCC 分类为 LR-M、LR-4/5 和 LR- TIV 分别占 10.0%、88.6%和 1.4%,结果表明约 1/3 的 HCC-ICC 被分类为 LR-4、LR-5,同时也有 1/10 的 HCC 分类为 LR-M,因此对于 LR-5 诊断 HCC 的主要征象还有待于进一步研究以提高其特异度。

Fraum 等[34]应用 2018 版 LI-RADS 对 256 例病人进行研究,结果显示 HCC 高危因素病人与非 HCC 高危因素病人相比,非 HCC 原发性肝癌的非环形动脉期高强化及非边缘廓清征象的出现率较高,而环形动脉期高强化及延迟期中心强化征象出现率较低;同时约 90%非 HCC 原发性肝癌被分类为 LR- M,约 10%病灶被分类为 LR-4 和 LR-5;研究还表明,非 HCC 原发性肝癌还有一部分容易分类为LR-4 或 LR-5。

因此,对于 LR-M 诊断除外 HCC 的肝脏其他恶性肿瘤还有待于进一步研究并完善其分类标准,以提高 LR-M 诊断非 HCC 原发性肝癌的敏感度与特异度。

2.2.4LI-RADS 分类在预测HCC 微血管侵犯中的应用 微血管侵犯(microvascular invasion, MVI)是评价 HCC 术后病人预后的重要因素之一,《原发性肝癌诊疗规范(2019 年版)》[35] 指南中提出,肿瘤MVI 的标准是在显微镜下内皮细胞衬覆的血管腔内见到癌细胞巢团,以癌旁门静脉分支为主,包括包膜内的血管。

目前有研究者应用钆塞酸二钠增强MRI 预测 HCC 病人的微血管侵犯,如陈等[36]对 70 例病理证实的 HCC 病人的研究显示,肿瘤直径、肿瘤边缘不光整和肝胆特异期瘤周低信号等影像征象是 MVI 的独立危险因素,这些独立危险因素联合诊断 MVI 的敏感度和特异度分别为 77.8% 和94.0%;而未纳入肝胆特异期瘤周低信号征象时,肿瘤直径和肿瘤边缘不光整联合诊断 MVI 的敏感度和特异度分别为 59.3%和 92.0%,结果表明肝胆特异期瘤周低信号在预测 HCC 微血管侵犯中具有重要价值。

对于 LI-RADS 诊断 HCC 的分类主要在于LR-5,在 Chen 等[37]的研究中,经病理证实的 149 例肝癌病人肝脏病灶分类为 LR-5,通过评估每一个LR-5 分类的 HCC 出现的影像征象和甲胎蛋白水平来预测肿瘤 MVI 及肿瘤术后复发情况,结果显示肿瘤边缘不光整和马赛克征是 MVI 的独立危险因素,其模型预测 MVI 的准确度、敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为 67.8% 、60.9% 、72.9%、62.9%和 71.3%,多灶性肿瘤、瘤内含脂肪及肿瘤边缘不光整是肿瘤术后复发的独立危险因素, 其模型预测肿瘤术后复发的准确度、敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为 62.8%、8.0%、97.5%、66.7%和 62.6%。

邢等[38]对 109 例肝硬化病人的 151 个病灶进行 LI-RADS 分类,结果显示,分类为 LR- 4 的观察结果在 3、6、12 个月进展至 LR-5 的累积发生率分别为 6.3%、18.8%、34.4%,LR-3 的分别为 0、4.2%、5.6%,LR-2 的均为 0。

分类为 LR-3 的观察结果在 6、12、24 个月进展为 LR≥4 的累积发生率分别为 4.2%、8.5%、19.7%,而 LR-2 的为 0,结果表明,分类为 LR-4 的观察结果,其恶性程度较低,病程较短,转归进展至 LR-5 的发生率较高。

Choi 等[39] 对病理证实的 194 例肝癌病人(其中 53 例 HCC- ICC,44 例 ICC 和 97 例 HCC) 进行 LR-4、LR -5、 LR-M 及 LR-TIV 分类,随访并评估各分类的 OS、RFS 及其相关因素,结果显示分类为 LR-4/LR-5、LR-M 的 OS、RFS 分别为 61、45.5 个月和 37.5、16.5 个月,表明 LI-RADS 分类与原发性肝癌术后的预后相关,对于分类为 LR-4/LR-5 的观察结果,其预后高于 LR-M 的。

此外,预测 HCC 治疗后肿瘤是否存活至关重要,Park 等[40]在对 138 例 HCC 局部治疗病人的研究中,分别通过 CT 和 MRI 观察每一个 LR- TR 分类的主要征象(动脉期高强化、廓清或强化方式与治疗前相似)和次要征象(移行期低信号、肝胆特异期低信号、扩散受限和 T2WI 轻-中度高信号) 来预测每一个肿瘤的存活或复发情况,结果显示通过 CT 和 MRI 观察 LR-TR 分类主要征象评估肿瘤存活或复发的敏感度和特异度分别为 73%、90%和76%、83%,而通过 MRI 次要征象调整后的 LR-TR 分类评估治疗后肿瘤存活或复发的敏感度和特异度分别为 84%、80%,表明通过 MRI 次要征象调整的 LR-TR 分类在预测肿瘤存活的敏感度提高的同时,其特异度并没有降低。

LI-RADS 分类与观察结果的预后相关,不同分类的观察结果的预后也不同,因此随访时间以及处理意见也不相同。

对于检查结果为 LR-NC 分类的观察结果,于 3 个月后重复检查进行随访。

LR-1、LR-2 类良性或可能良性的观察结果,于 6 个月后继续监测。

对于可疑恶性病变的 LR-3 类观察结果在 3~6 个月重复检查,或者选择其他影像检查进行随访。

LR-4、LR-M 及 LR-TIV 类观察结果则需要进行多学科讨论并制定出合理的处理方案,如包括进一步穿刺活检。

LR-5 类观察结果基本已经确定为HCC,需要多学科讨论制定出合理的治疗方案。

LI-RADS 分类主要是基于观察结果的影像征象,将 LR-5 分类诊断HCC 的特异度提高至 100%,并进一步规范 HCC 的诊断标准。

但是,肝胆特异期低信 号单独诊断 HCC 的特异度还不高,应联合其他主要征象并进一步完善其在 LI-RADS 指南的应用以提高诊断效能。

此外,目前 LI-RADS 分类中的 LR- 3 诊断 HCC 的敏感度及特异度均比较低;LR-M 分类的依据征象及标准也有待于进一步研究,以提高LI-RADS 对 HCC 的诊断效能,并提高 LR-M 分类对 HCC 与非 HCC 肝原发性肿瘤的鉴别能力。


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